تحديث بيانات الطالب للعام 1447هـ

اسم الطالب :*

المرحلة الدراسية :*

جوال الطالب :

اسم ولي الأمر : *

جوال لولي الأمر :*

اسم قريب للطالب :*

رقم جوال القريب :*

رقم الهوية :*

الصف*

تاريخ ميلاد الطالب :*

قرابته للطالب :*

عنوان البريد الإلكتروني :*

صله القرابة :*

رقم هاتف القريب :*

نظراً لقيام المجمع بحصر الطلاب ذوي الإعاقات البسيطة والأمراض المزمنة لطلاب المجمع عليه نأمل إفادتنا إن كان ابنكم مصاب لا سمح الله بأي أمراض .

هل يعاني الطالب من :*

سكر

ضعف سمع

ضعف بصر

اخرى

إذا كان الطالب يعاني من أمراض آخرى , تكتب هنا الحالة الصحية : *

هل توافق على تصوير أبنك في حال إقامة البرامج والمناسبات الرسمية ونشر الصور في الحسابات الرسمية للمجمع ؟*

نعم

لا

إرفاق المستندات الرسمية التي تثبت الحالة المرضية - مرفق 1

لا مانع لدي من إسعاف الطالب في الحالات الطارئة ونقله للمستشفى " لا قدر الله " إن لزم الأمر .*

نعم

لا

إرفاق المستندات الرسمية التي تثبت الحالة المرضية - مرفق 2

الإطلاع و الموافقة

نعم أنا ولي أمر الطالب الموضح اسمه وبياناته أعلاه، قد تم تزويد إدارة المجمع بالبيانات بشكل صحيح وأتحمل كافة الالتزامات المترتبة على التقصير تجاه ذلك.

التوقيع هنا*

مسح

رفع الصورة*

كود التحقق*

يجب ترك هذا الحقل فارغا